Una masa en la región pineal en un adolescente: el germinoma y sus marcadores

Por qué una masa tan pequeña bloquea todo el cerebro

La glándula pineal está unida a la parte posterior del techo del tercer ventrículo, justo al lado del estrecho canal que drena el líquido hacia fuera. Un germinoma que crece hacia delante desde ahí puede obstruir ese canal, y así es como sube la presión (Eye and Brain, 2023).

La hidrocefalia en los tumores de la región pineal suele deberse a que el tumor obstruye el acueducto de Silvio, según una revisión de 2023 sobre el germinoma pineal publicada en la revista Eye and Brain, que la sitúa en quizá el 90% de los pacientes al presentarse y cita una serie en la que 43 de 56 pacientes, el 81%, la tenían confirmada radiológicamente. El papiledema, la tumefacción en la parte posterior del ojo que produce la presión elevada, se encuentra en alrededor del 60% de los tumores de la región pineal.

El resumen PDQ del NCI sobre los tumores de células germinales del sistema nervioso central en la infancia señala que los pacientes con tumores en la región pineal suelen tener una historia de síntomas más corta que los pacientes con tumores de la región supraselar o de los ganglios basales, con presión intracraneal elevada y diplopía relacionadas con la compresión tectal y del acueducto. Nuestro artículo sobre los patrones de cefalea que justifican una resonancia cerebral explica cómo un dolor de cabeza por presión se distingue de uno corriente.

Qué dicen al equipo unos ojos que no miran hacia arriba

Los hallazgos oculares localizan la lesión antes de cualquier imagen, porque las estructuras que controlan la mirada vertical están en el mesencéfalo dorsal, justo debajo de la glándula pineal.

En conjunto reciben el nombre de síndrome de Parinaud, y la revisión de Eye and Brain lo describe en hasta el 75% de los pacientes. El signo más característico es una parálisis supranuclear de la mirada conjugada hacia arriba, presente en el 69,7% de los pacientes, con la mirada hacia abajo generalmente conservada. Junto a él: pupilas semidilatadas que responden mal a la luz pero que aún se contraen para la visión de cerca, lo que se llama disociación luz-cerca; nistagmo de convergencia-retracción, en el que el intento de mirar hacia arriba hace que los ojos se vuelvan hacia dentro y hacia atrás; y retracción del párpado superior, conocida como signo de Collier. La diplopía aparece en el 74,3% de los pacientes. El NCI incluye el síndrome de Parinaud, es decir, alteración de la mirada vertical, nistagmo de convergencia y disociación de la respuesta pupilar a la luz, junto con cefalea y náuseas y vómitos, entre los signos propios de las masas en la región pineal y del tercio posterior del tercer ventrículo. El signo de Collier procede de la revisión de Eye and Brain, no de esa lista.

Un defecto del campo visual apunta a otra cosa: la revisión de Eye and Brain señala que sugiere un tumor bifocal con extensión supraselar sobre el quiasma óptico. Algunos pacientes se presentan con lesiones tanto en la región supraselar como en la pineal, y el NCI indica que la segunda lesión suele ser asintomática y se descubre en la resonancia magnética. En la enfermedad supraselar, la diabetes insípida por déficit de hormona antidiurética aparece en el 70% al 90% de los pacientes y es el síntoma centinela más frecuente, según el NCI; la revisión de Eye and Brain la sitúa en hasta el 41% de los germinomas pineales y el 93% de los germinomas supraselares.

Ahí pueden asentarse una docena de tumores distintos

La región pineal es la localización de origen más frecuente de los tumores de células germinales del sistema nervioso central en la infancia, con un 45%, seguida de la región supraselar con un 30%, según el NCI. En los países occidentales estos tumores presentan su pico entre los 10 y los 19 años, y los pacientes varones muestran un predominio de primarios de la región pineal.

Lo que la imagen no puede resolver es de qué tumor se trata. La familia de las células germinales se divide en germinoma y tumores de células germinales no germinomatosos, que el NCI enumera como carcinoma embrionario, tumor del seno endodérmico, coriocarcinoma, teratoma maduro o inmaduro, teratoma con malignidad de tipo somático y tumor de células germinales mixto. Fuera de esa familia, la misma localización alberga el pineoblastoma y el pineocitoma, que surgen de las propias células de la glándula pineal, los gliomas tectales y el linfoma del sistema nervioso central. La revisión de Eye and Brain afirma que la TC y la RM tienen un valor predictivo del 85% al 90% para los tumores de células germinales, pero no permiten separar del todo los germinomas y linfomas del sistema nervioso central de otros tumores, y por eso la imagen por sí sola no suele ser el final del estudio.

Los quistes pineales benignos, que no son tumores, son frecuentes: un estudio de 2007 en 100 voluntarios jóvenes sanos con resonancia magnética de alta resolución encontró quistes pineales en el 23%, con un diámetro mayor medio de 4,3 milímetros (rango de 2 a 14), una cifra que según los autores coincidía con estudios de autopsia anteriores; los dos sujetos con seguimiento a largo plazo no mostraron cambios (Pu et al., AJNR American Journal of Neuroradiology, 2007). Los tumores de células germinales también surgen fuera del cerebro, y los mismos marcadores hacen una labor parecida allí, como expone nuestro artículo sobre los tumores de células germinales del ovario en mujeres jóvenes.

Los marcadores que pueden fijar el plan antes de cualquier tejido

La AFP, alfafetoproteína, y la beta-hCG, la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana, son los dos marcadores más útiles, y el NCI precisa que se miden tanto en suero como en líquido cefalorraquídeo. Un marcador puede estar elevado en solo uno de los dos compartimentos, y por eso se extraen ambos.

Lo que pueden hacer es sacar la biopsia de la secuencia, y el NCI enuncia esa vía dos veces con condiciones distintas: a menudo se requiere biopsia, salvo cuando están presentes las características imagenológicas típicas y se encuentran marcadores elevados en el suero y/o en el líquido cefalorraquídeo y, por separado, que si puede obtenerse líquido cefalorraquídeo preoperatorio de forma segura y se comprueba que los marcadores están elevados, puede que no se necesite confirmación histológica. Un cuadro con marcadores claramente elevados se aleja del germinoma puro y apunta a un tumor no germinomatoso, que el NCI trata como una enfermedad aparte con su propio esquema, y la AFP está elevada en los tumores del seno endodérmico, según la revisión de Eye and Brain. La orientación es la del NCI, y la revisión aporta el contrapeso: incluso los germinomas patológicamente puros pueden presentar una beta-hCG superior a 50 mIU/mL.

Lo que no pueden hacer es confirmar un germinoma. El resumen para pacientes del NCI lo dice sin rodeos: los niveles de marcadores tumorales no se usan para diagnosticar germinomas. No es la contradicción que parece junto a la vía sin biopsia: unos marcadores elevados pueden identificar un tumor no germinomatoso sin tejido, pero ningún valor de marcador demuestra un germinoma. Los germinomas pueden secretar pequeñas cantidades de beta-hCG, normalmente por debajo de 50 mIU/mL, la misma cantidad que 50 IU/L, y la revisión de Eye and Brain señala que no se ha establecido un punto de corte universal estricto. El NCI dice que los niveles usados para separar el germinoma de los tumores no germinomatosos, 50 IU/L en Europa y 100 IU/L en Norteamérica, son cuestionables. Los teratomas suelen cursar con marcadores negativos, lo que la revisión de Eye and Brain afirma sin ambages, aunque la propia tabla de marcadores del NCI admite que la AFP puede ser equívoca en el teratoma inmaduro y positiva cuando un teratoma inmaduro presenta componentes malignos.

Así que cuando los marcadores son negativos, están levemente elevados por debajo de los criterios diagnósticos o son atípicos, se necesita una biopsia endoscópica o abierta para llegar a un diagnóstico definitivo, según el NCI.

Por qué el estadiaje explora toda la columna

Estos tumores siembran el líquido cefalorraquídeo. Además de la resonancia magnética de todo el cerebro, se requiere una resonancia de la columna, según el NCI, y una citología positiva en el líquido cefalorraquídeo o metástasis a distancia, es decir, depósitos en el espacio subaracnoideo espinal o craneal, cuentan como enfermedad metastásica. La revisión de Eye and Brain describe metástasis a distancia en hasta el 30% de los tumores pineales y el 11% de los germinomas al presentarse.

La revisión de Eye and Brain prefiere la resonancia de la columna antes de la punción lumbar, porque la propia punción puede producir un realce dural artefactual que se lee como enfermedad, aunque la misma revisión señala que Mark et al. encontraron ese realce en solo el 3,9% de los pacientes estudiados tras una punción. Y el NCI es explícito en que el líquido cefalorraquídeo ventricular no sustituye a la citología de estadiaje. La citología tampoco es fiable para el diagnóstico: la revisión de Eye and Brain describe células tumorales en el líquido en solo el 38% de los germinomas.

El estadio determina el campo de radiación. El NCI describe resultados excelentes en el germinoma metastásico tratado con irradiación craneoespinal de 24 Gy más un refuerzo local, un campo mucho más amplio que el que necesita la enfermedad localizada.

Una sola operación para la presión y el tejido

Cuando se necesita una biopsia, una sola vía suele resolver ambos problemas. Un único procedimiento neuroendoscópico puede tomar muestra de líquido cefalorraquídeo para los marcadores, realizar una ventriculostomía del tercer ventrículo para aliviar la hidrocefalia y biopsiar el tumor, según la revisión de Eye and Brain, que cita la serie endoscópica de Hayashi et al.: una precisión diagnóstica del 96,6% para los tumores de células germinales, 169 de 175 tumores. También se nombran los límites: la biopsia puede pasar por alto un componente teratomatoso, y una hemorragia ventricular puede enturbiar la visión.

Los germinomas son tumores muy quimiosensibles y radiosensibles, según el NCI, y esa sensibilidad se aprovecha deliberadamente para reducir la radiación: la quimioterapia neoadyuvante permite reducir las dosis y los volúmenes de radioterapia. Para el germinoma localizado, el NCI describe una radiación que cubre todo el sistema ventricular con 24 Gy seguida de un refuerzo en el sitio primario de 30 a 40 Gy, y en el ensayo ACNS1123 del Children's Oncology Group los pacientes con respuesta completa a la quimioterapia recibieron 18 Gy de irradiación de todo el ventrículo con un refuerzo de 12 Gy. No se recomienda la radiación focal sola, porque el NCI afirma que da lugar a recaídas ventriculares. Cada gray que sale del plan sale de un cerebro con décadas de uso por delante.

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