Una lesión ósea antes del mieloma: plasmacitoma solitario

Lo que sigue es lo que exige el diagnóstico, qué pruebas hacen el descarte y por qué el seguimiento se prolonga durante años.

Qué afirma realmente el diagnóstico

Una revisión del Panel de Expertos Europeo sitúa la incidencia acumulada en 0,15 por 100.000, mientras que las series de registros estadounidenses notifican tasas dos o tres veces superiores, así que conviene tomar la cifra como un orden de magnitud más que como una tasa (Caers et al., Journal of Hematology and Oncology, 2018). En la serie unicéntrica que cita esa revisión, 1.272 pacientes tenían mieloma múltiple, 60 tenían plasmacitoma óseo solitario y 22 tenían plasmacitoma extramedular.

Los criterios IMWG (Rajkumar et al., Lancet Oncology, 2014) establecen cuatro requisitos, y los cuatro deben cumplirse a la vez: una lesión solitaria de hueso o de partes blandas confirmada por biopsia con evidencia de células plasmáticas clonales; una médula ósea normal sin evidencia de células plasmáticas clonales; un estudio esquelético normal y una resonancia magnética, o tomografía computarizada, de columna y pelvis aparte de esa única lesión; y ausencia de daño en órganos diana como hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia o lesiones óseas atribuibles a un trastorno proliferativo de células linfoplasmocitarias. El IMWG también nombra una categoría aparte, el plasmacitoma solitario con afectación medular mínima, en la que se mantienen los mismos requisitos pero las células plasmáticas clonales en médula ósea son menos del 10%.

Solo uno de esos criterios es positivo: se biopsió la lesión y las células son clonales. El panel europeo es específico en que la monoclonalidad debe demostrarse, "mediante restricción de cadenas ligeras kappa/lambda o mediante un enfoque basado en PCR", así que un informe de anatomía patológica que nombra células plasmáticas no ha terminado su trabajo hasta que establece el clon. Los otros tres son negativos. Como dice el panel, "dado que el SP se define por la ausencia de otras lesiones óseas o extramedulares, se requiere imagen para excluir un diagnóstico de MM".

Por qué una lesión ósea y una de partes blandas se comportan de forma distinta

El plasmacitoma óseo solitario "se define por la presencia de una única lesión lítica debida a infiltración de células plasmáticas monoclonales, con o sin extensión a partes blandas". El plasmacitoma extramedular "consiste en una masa de partes blandas que no está en contacto con el hueso" (Caers et al., 2018). El contacto con el hueso es la línea divisoria, no la presencia de partes blandas.

El hueso representa la mayoría de los casos, alrededor del 70% de los plasmacitomas solitarios, y prefiere los huesos que todavía conservan médula roja: las vértebras, los fémures, la pelvis y las costillas. La forma extramedular aparece con más frecuencia en cabeza y cuello, los senos paranasales y la naso y orofaringe, y en el tracto gastrointestinal y los pulmones.

A diez años, las propias cifras del panel europeo abarcan un rango: su texto de contexto informa que aproximadamente el 50% de los pacientes con plasmacitoma óseo solitario y el 30% con plasmacitoma extramedular desarrollan mieloma en los 10 años, mientras que su tabla pronóstica sitúa la progresión ósea en el 65% al 84% y la extramedular en el 25% al 35% en el mismo punto (Caers et al., 2018). Lea la cifra ósea como alrededor de la mitad o más, no como un pronóstico. El panel también recomienda la PET-TC específicamente en la enfermedad extramedular, para encontrar lesiones de partes blandas que una búsqueda centrada en el hueso no busca.

El mieloma es donde llega una parte de estos casos, y sus síntomas tempranos suelen ser poco llamativos tomados uno a uno, como se trata en nuestro artículo sobre los síntomas vagos que resultan ser mieloma múltiple.

El estudio que decide la respuesta

Se biopsia la lesión misma, y la anatomía patológica debe establecer la clonalidad en lugar de limitarse a describir células plasmáticas. Luego la médula: "Se recomienda una aspiración y una biopsia con trefina de médula ósea unilateral en todos los pacientes con sospecha de SP" (Caers et al., 2018). Ambas muestras, porque el par es lo que permite evaluar la morfología de las células plasmáticas y la infiltración total. Para qué se lee ese tejido, y por qué las dos muestras responden a preguntas distintas, está en nuestra guía sobre qué dice un informe de biopsia de médula ósea.

Los estudios de proteínas van en paralelo: electroforesis en suero y orina con inmunofijación, más cadenas ligeras libres en suero. El panel califica de obligatorio el seguimiento de la electroforesis sérica y la inmunofijación tras completar el tratamiento, y afirma que una ratio anormal de cadenas ligeras libres en suero al diagnóstico pertenece a la evaluación inicial porque aporta información pronóstica. El resumen PDQ del NCI señala que alrededor del 25% de los pacientes con plasmacitoma óseo aislado tienen proteína M detectable en suero u orina, y que generalmente desaparece tras una radioterapia adecuada sobre la lesión.

Luego la imagen, que es donde el diagnóstico se hace o se deshace con más frecuencia. Un estudio esquelético simple no basta por sí solo: el panel afirma que los estudios esqueléticos "no son lo suficientemente sensibles para detectar lesiones óseas líticas tempranas", y el resumen del NCI señala que la resonancia magnética puede revelar lesiones óseas no sospechadas que pasan inadvertidas en las radiografías estándar. Así que, además del estudio esquelético o la tomografía computarizada, el panel considera necesaria la resonancia magnética o la PET-TC para excluir lesiones adicionales, y al menos una de ellas como obligatoria.

La PET-TC puede mostrar lesiones adicionales con implicaciones terapéuticas en el 33% al 55% de los pacientes con un presunto plasmacitoma óseo solitario (Caers et al., 2018). Eso no es un refinamiento del diagnóstico. Es un diagnóstico distinto, con un tratamiento distinto.

Cuando la médula no está del todo limpia

La infiltración medular mínima por células plasmáticas clonales, por debajo del 10%, "se seguía considerando compatible con un diagnóstico de SP". La tabla IMWG de 2014 incluye una nota a pie de página de que un plasmacitoma solitario con un 10% o más de células plasmáticas clonales se considera mieloma múltiple, y por eso el umbral es una reclasificación y no un grado.

El trazo no es cosmético. "Al diagnóstico, la presencia de infiltración medular mínima por células plasmáticas clonales es un factor pronóstico fuerte" (Caers et al., 2018). El IMWG sitúa la progresión a mieloma en tres años en alrededor del 10% para un plasmacitoma solitario, frente al 60% para una lesión ósea con afectación medular mínima y el 20% para uno extramedular (Rajkumar et al., 2014, reproducido en Caers et al., 2018). Un trazo de clon en la médula mueve el caso seis veces a los tres años.

La citometría de flujo de la médula afina la misma imagen. En los datos que notifica el panel, el 71% de los pacientes con plasmacitoma óseo solitario y citometría de flujo medular positiva progresaron a mieloma, frente al 8% de aquellos con citometría negativa, con una mediana de tiempo hasta la progresión de 26 meses en el grupo positivo.

Qué es el tratamiento, y por qué la vigilancia dura años

"La radioterapia es el tratamiento estándar para el SBP y el EMP", y la recomendación del panel es una dosis total fraccionada de 40 a 50 Gy, con un margen de al menos 2 cm (Grado 1A). El resumen del NCI describe igualmente la radiación dirigida a la lesión como el tratamiento del plasmacitoma óseo aislado, y señala que el mieloma es potencialmente curable cuando se presenta de esta forma. También señala que la mayoría de los pacientes acaban desarrollando enfermedad diseminada, casi el 50% de ellos en los dos años siguientes al diagnóstico, y por eso la vigilancia empieza de inmediato en lugar de en el quinto año.

Así que el tratamiento activo es corto y local, y después el caso no se cierra. El seguimiento tiene una función: la electroforesis, la inmunofijación y las cadenas ligeras libres se siguen repitiendo mucho después de que el campo de radiación se haya enfriado, porque una paraproteína en ascenso es como la progresión se anuncia antes de que lo hagan los síntomas.

Cómo lee Healz un diagnóstico construido sobre una ausencia

El informe de médula, la electroforesis de proteínas y las imágenes de cuerpo entero solo significan algo leídos unos contra otros. Normalmente llegan una carta a la vez, con semanas de diferencia, cada una de un departamento distinto. Healz los reúne en un solo chat, no en diez aplicaciones y tres portales.

Healz está equipado con Frontier AI, así que el caso se trabaja entero: la afirmación de clonalidad en la biopsia de la lesión leída contra el porcentaje medular, y las imágenes leídas por lo que se ordenaron excluir y no solo por lo que encontraron.

Healz está equipado con tecnología de causa raíz, por lo que no se detiene en la primera etiqueta. Solitario es una afirmación, y las preguntas que se salta una consulta apresurada son las que la ponen a prueba: si la médula tuvo tanto aspiración como trefina, si se le hizo citometría de flujo, si algo miró más allá de las radiografías simples. Contrasta el caso con más de un millón de casos raros, para que una presentación que no encaja del todo permanezca abierta en lugar de cerrarse con la primera palabra del informe.

La memoria de Healz extrae los datos médicos de cada archivo que se sube, mantiene los valores anómalos a la vista, fecha cada hallazgo y los conecta a lo largo de los meses, de modo que un nivel de paraproteína de antes de la radiación queda junto al que se extrajo un año después, en lugar de en dos portales separados. Una ia para cáncer que lee un informe de anatomía patológica junto con el resto del expediente convierte una segunda opinión en una pregunta sobre todo el caso. Puede traer a un médico certificado por el consejo al mismo chat para una segunda opinión.