Massa na Região Pineal em um Adolescente: Germinoma e Seus Marcadores

Por que uma massa tão pequena repercute em todo o cérebro

A glândula pineal está fixada na parte posterior do teto do terceiro ventrículo, bem ao lado do estreito canal que drena o líquido de dentro dele. Um germinoma que cresce para frente a partir dali pode bloquear esse canal, e é assim que a pressão aumenta (Eye and Brain, 2023).

A hidrocefalia em tumores da região pineal geralmente é causada pela obstrução do aqueduto cerebral pelo tumor, conforme uma revisão de 2023 sobre germinoma pineal na revista Eye and Brain, que a estima em talvez 90% dos pacientes na apresentação e cita uma série em que 43 de 56 pacientes, 81%, tiveram confirmação radiológica. Papiledema, o inchaço na parte posterior do olho que a pressão elevada produz, é encontrado em cerca de 60% dos tumores da região pineal.

O resumo PDQ do NCI sobre tumores de células germinativas do sistema nervoso central na infância observa que pacientes com tumores na região pineal geralmente têm uma história de sintomas mais curta do que pacientes com tumores da região suprasselar ou dos gânglios da base, com pressão intracraniana elevada e diplopia relacionadas à compressão tectal e do aqueduto. Nosso artigo sobre os padrões de dor de cabeça que levam a uma tomografia cerebral aborda como uma cefaleia por pressão se diferencia de uma comum.

O que olhos que não conseguem olhar para cima estão dizendo à equipe

Os achados oculares localizam a lesão antes de qualquer exame de imagem, porque as estruturas que controlam o olhar vertical ficam no mesencéfalo dorsal, imediatamente abaixo da glândula pineal.

Agrupados, eles são chamados de síndrome de Parinaud, e a revisão da Eye and Brain relata sua presença em até 75% dos pacientes. O sinal mais característico é uma paralisia supranuclear do olhar conjugado para cima, presente em 69,7% dos pacientes, com o olhar para baixo geralmente preservado. Ao lado dele: pupilas semidilatadas que respondem mal à luz, mas ainda se contraem para a visão de perto, chamada dissociação luz-perto; nistagmo de convergência-retração, em que tentar olhar para cima puxa os olhos para dentro e para trás; e retração da pálpebra superior, conhecida como sinal de Collier. A diplopia ocorre em 74,3% dos pacientes. O NCI lista a síndrome de Parinaud, que significa comprometimento do olhar vertical, nistagmo de convergência e dissociação da resposta pupilar luz-perto, juntamente com cefaleia, náusea e vômito, entre os sinais exclusivos de massas na região pineal e do terceiro ventrículo posterior. O sinal de Collier vem da revisão da Eye and Brain, não dessa lista.

Um déficit de campo visual sinaliza outra coisa: a revisão da Eye and Brain observa que sugere um tumor bifocal com extensão suprasselar sobre o quiasma óptico. Alguns pacientes se apresentam com lesões tanto na região suprasselar quanto na pineal, e o NCI observa que a segunda lesão é frequentemente assintomática e encontrada na ressonância magnética. Na doença suprasselar, o diabetes insípido por deficiência de hormônio antidiurético ocorre em 70% a 90% dos pacientes e é o sintoma sentinela mais comum, segundo o NCI; a revisão da Eye and Brain o estima em até 41% dos germinomas pineais e 93% dos germinomas suprasselares.

Uma dúzia de tumores diferentes pode se localizar ali

A região pineal é o local de origem mais comum dos tumores de células germinativas do sistema nervoso central na infância, com 45%, e a região suprasselar vem em segundo lugar com 30%, segundo o NCI. Em países ocidentais, esses tumores atingem o pico entre 10 e 19 anos de idade, e pacientes do sexo masculino têm uma preponderância de primários na região pineal.

O que o exame de imagem não consegue determinar é qual tumor é. A família de células germinativas se divide em germinoma e tumores de células germinativas não germinomatosos, que o NCI lista como carcinoma embrionário, tumor do saco vitelino, coriocarcinoma, teratoma, seja maduro ou imaturo, teratoma com malignidade de tipo somático e tumor de células germinativas misto. Fora dessa família, o mesmo local abriga pineoblastoma e pineocitoma, que surgem das próprias células da glândula pineal, gliomas tectais e linfoma do sistema nervoso central. A revisão da Eye and Brain afirma que a TC e a RM têm um valor preditivo de 85% a 90% para tumores de células germinativas, mas não conseguem separar completamente os germinomas e linfomas do sistema nervoso central de outros tumores, e é por isso que o exame de imagem isolado geralmente não é o fim da investigação.

Cistos pineais benignos, que não são tumores, são comuns: um estudo de 2007 com 100 voluntários jovens saudáveis em RM de alta resolução encontrou cistos pineais em 23%, com diâmetro maior médio de 4,3 milímetros (variação de 2 a 14), uma taxa que os autores disseram corresponder a estudos de autópsia anteriores; os dois indivíduos com acompanhamento de longo prazo não mostraram alterações (Pu et al., AJNR American Journal of Neuroradiology, 2007). Tumores de células germinativas também surgem fora do cérebro, e os mesmos marcadores têm função semelhante lá, como expõe nosso artigo sobre tumores de células germinativas do ovário em mulheres jovens.

Os marcadores que podem definir o plano antes de qualquer tecido

AFP, alfa-fetoproteína, e beta-hCG, a subunidade beta da gonadotrofina coriônica humana, são os dois marcadores mais úteis, e o NCI é específico que eles são medidos tanto no soro quanto no líquido cefalorraquidiano. Um marcador pode estar elevado em apenas um dos dois compartimentos, e é por isso que ambos são colhidos.

O que eles podem fazer é remover a biópsia da sequência, e o NCI afirma essa via duas vezes com condições diferentes: uma biópsia é frequentemente necessária, exceto quando as características de imagem típicas estão presentes e marcadores aumentados são encontrados no soro e/ou líquido espinhal e, separadamente, que se o líquido espinhal pré-operatório puder ser obtido com segurança e os marcadores estiverem elevados, a confirmação histológica pode não ser necessária. Um quadro de marcadores claramente elevados aponta para longe do germinoma puro e em direção a um tumor não germinomatoso, que o NCI trata como uma doença separada com seu próprio regime, e a AFP está elevada em tumores do saco vitelino, segundo a revisão da Eye and Brain. A direção é do NCI, e a revisão fornece o contrapeso: mesmo germinomas patologicamente puros podem apresentar beta-hCG acima de 50 mIU/mL.

O que eles não podem fazer é confirmar germinoma. O resumo para pacientes do NCI diz diretamente: os níveis de marcadores tumorais não são usados para diagnosticar germinomas. Isso não é a contradição que parece ao lado da via sem biópsia: marcadores elevados podem identificar um tumor não germinomatoso sem tecido, mas nenhum valor de marcador prova um germinoma. Germinomas podem secretar pequenas quantidades de beta-hCG, geralmente abaixo de 50 mIU/mL, a mesma quantidade que 50 IU/L, e a revisão da Eye and Brain observa que nenhum ponto de corte universal estrito foi estabelecido. O NCI diz que os níveis usados para separar germinoma dos tumores não germinomatosos, 50 IU/L na Europa e 100 IU/L na América do Norte, são questionáveis. Teratomas geralmente vêm com marcadores negativos, o que a revisão da Eye and Brain afirma categoricamente, embora a própria tabela de marcadores do NCI permita que a AFP seja equívoca no teratoma imaturo e positiva quando um teratoma imaturo carrega componentes malignos.

Assim, quando os marcadores são negativos, levemente elevados abaixo dos critérios diagnósticos ou atípicos, uma biópsia endoscópica ou aberta é necessária para um diagnóstico definitivo, segundo o NCI.

Por que o estadiamento avalia toda a coluna

Esses tumores semeiam o líquido espinhal. Além da RM de encéfalo total, a RM da coluna é necessária, segundo o NCI, e citologia positiva do líquido espinhal ou metástases por gota, ou seja, depósitos subaracnóideos espinhais ou cranianos, contam como doença metastática. A revisão da Eye and Brain relata metástases por gota em até 30% dos tumores pineais e 11% dos germinomas na apresentação.

A revisão da Eye and Brain prefere a RM da coluna antes da punção lombar, porque a própria punção pode produzir realce dural artefatual que se lê como doença, embora a mesma revisão observe que Mark et al. encontraram esse realce em apenas 3,9% dos pacientes imageados após uma punção. E o NCI é explícito que o líquido espinhal ventricular não substitui a citologia de estadiamento. A citologia também não é confiável para diagnóstico: a revisão da Eye and Brain relata células tumorais no líquido em apenas 38% dos germinomas.

O estágio define o campo de radiação. O NCI relata resultados excelentes no germinoma metastático tratado com irradiação cranioespinhal de 24 Gy mais um reforço local, um campo muito mais amplo do que a doença localizada exige.

Uma operação para a pressão e para o tecido

Quando uma biópsia é necessária, uma via frequentemente resolve os dois problemas. Um único procedimento neuroendoscópico pode colher líquido espinhal para marcadores, realizar uma terceiro-ventriculostomia para aliviar a hidrocefalia e biopsiar o tumor, segundo a revisão da Eye and Brain, que cita a série de endoscopia de Hayashi et al.: 96,6% de acurácia diagnóstica para tumores de células germinativas, 169 de 175 tumores. Os limites também são nomeados: a biópsia pode perder um componente teratomatoso, e o sangramento ventricular pode obscurecer a visão.

Germinomas são tumores altamente quimiossensíveis e radiossensíveis, segundo o NCI, e essa sensibilidade é usada deliberadamente para reduzir a radiação: a quimioterapia neoadjuvante permite doses e volumes reduzidos de radioterapia. Para germinoma localizado, o NCI descreve radiação cobrindo todo o sistema ventricular com 24 Gy seguida de um reforço no sítio primário de 30 a 40 Gy, e no estudo ACNS1123 do Children's Oncology Group, pacientes com resposta completa à quimioterapia receberam 18 Gy de irradiação de todo o ventrículo com um reforço de 12 Gy. Radiação focal isolada não é recomendada, porque o NCI afirma que resulta em recidivas ventriculares. Cada gray que sai do plano sai de um cérebro com décadas de uso pela frente.

Como o Healz mantém os achados oculares, os marcadores e o exame de imagem como um único caso

Os achados oculares, os resultados dos marcadores séricos e liquóricos e o laudo do exame de imagem são três peças de um mesmo caso, e geralmente ficam em três departamentos. O Healz os mantém em um único chat com as datas anexadas.

O Healz é equipado com Frontier AI, então o caso é trabalhado por inteiro: os valores de AFP e beta-hCG lidos nos dois compartimentos, em relação à data em que a visão dupla começou, em vez de uma folha de laboratório por vez. Uma IA para câncer lendo o laudo da RM com os marcadores ao lado está lendo um caso, não um documento.

O Healz é equipado com tecnologia de causa raiz, então não para no primeiro rótulo. Ele pergunta o que uma consulta apressada pula e cruza o caso com mais de um milhão de casos raros, e é assim que uma massa com marcadores negativos mantém teratoma, pineoblastoma e linfoma na lista até que algo os retire.

A memória do Healz extrai os fatos médicos de cada upload, data-os, mantém valores anormais em destaque e os conecta ao longo dos meses, para que a beta-hCG da primeira internação fique ao lado daquela colhida após a quimioterapia. Você pode trazer um médico com certificação de especialista para o mesmo chat para uma segunda opinião.