O singură leziune osoasă înainte de mielom: plasmocitomul solitar

Urmează ce presupune diagnosticul, ce teste fac excluderea și de ce monitorizarea durează ani de zile.

Ce afirmă de fapt diagnosticul

O analiză a unui panel european de experți indică o incidență cumulată de 0,15 la 100.000, în timp ce seriile de registru din SUA raportează rate de două-trei ori mai mari, așa că tratați cifra ca ordin de mărime, nu ca rată (Caers et al., Journal of Hematology and Oncology, 2018). În seriile monocentrice citate de acea analiză, 1.272 de pacienți aveau mielom multiplu, 60 aveau plasmocitom osos solitar și 22 aveau plasmocitom extramedular.

Criteriile IMWG (Rajkumar et al., Lancet Oncology, 2014) stabilesc patru cerințe, iar toate patru trebuie îndeplinite simultan: o leziune solitară osoasă sau de părți moi dovedită prin biopsie, cu dovezi de celule plasmatice clonale; o măduvă osoasă normală, fără dovezi de celule plasmatice clonale; o examinare scheletică normală și RMN, sau CT, al coloanei vertebrale și pelvisului, în afara acelei leziuni; și absența afectării de organ, cum ar fi hipercalcemia, insuficiența renală, anemia sau leziunile osoase care pot fi atribuite unei tulburări proliferative de celule limfoplasmocitare. IMWG numește și o categorie separată, plasmocitomul solitar cu implicare minimă a măduvei, în care aceleași cerințe sunt valabile, dar celulele plasmatice clonale din măduva osoasă sunt sub 10%.

Doar unul dintre aceste criterii este pozitiv: leziunea a fost biopsiată, iar celulele sunt clonale. Panelul european este specific că monoclonitatea trebuie demonstrată „prin restricție de lanțuri ușoare kappa/lambda sau printr-o abordare bazată pe PCR”, așa că un raport de anatomie patologică ce numește celule plasmatice nu și-a încheiat treaba până nu stabilește clona. Celelalte trei sunt negative. După cum spune panelul, „deoarece SP este definit prin absența altor leziuni osoase sau extramedulare, imaginistica este necesară pentru a exclude diagnosticul de MM”.

De ce o leziune osoasă și una de părți moi se comportă diferit

Plasmocitomul osos solitar „este definit prin prezența unei singure leziuni litice cauzate de infiltrarea monoclonală cu celule plasmatice, cu sau fără extindere în părțile moi”. Plasmocitomul extramedular „constă într-o masă de părți moi care nu este în contact cu osul” (Caers et al., 2018). Contactul cu osul este linia de demarcație, nu prezența țesutului moale.

Oasele reprezintă majoritatea cazurilor, aproximativ 70% din plasmocitomul solitar, și afectează cu predilecție oasele care încă conțin măduvă roșie: vertebrele, femurele, pelvisul și coastele. Forma extramedulară apare cel mai des în cap și gât, în sinusuri și în nazo- și orofaringe, precum și în tractul gastrointestinal și plămâni.

Pe zece ani, cifrele panelului european acoperă un interval: textul său de context raportează că aproximativ 50% dintre pacienții cu plasmocitom osos solitar și 30% dintre cei cu plasmocitom extramedular dezvoltă mielom în 10 ani, în timp ce tabelul său prognostic indică progresie osoasă de 65% până la 84% și extramedulară de 25% până la 35% la același termen (Caers et al., 2018). Citiți cifra osoasă ca aproximativ jumătate sau mai mult, nu ca o previziune. Panelul recomandă de asemenea PET-CT în mod specific în boala extramedulară, pentru a găsi leziuni de părți moi pe care o căutare axată pe os nu le vizează.

Mielomul este locul unde ajung o parte din aceste cazuri, iar simptomele sale timpurii tind să fie banale luate individual, așa cum am arătat în articolul nostru despre simptomele vagi care se dovedesc a fi mielom multiplu.

Bilanțul care decide răspunsul

Leziunea în sine este biopsiată, iar anatomia patologică trebuie să stabilească clonalitatea, nu doar să descrie celulele plasmatice. Apoi măduva: „Se recomandă aspirație și biopsie trefină unilaterale ale măduvei osoase pentru toți pacienții cu suspiciune de SP” (Caers et al., 2018). Ambele probe, deoarece perechea este ceea ce permite evaluarea morfologiei celulelor plasmatice și a infiltrației totale. Ce se citește în acel țesut și de ce cele două probe răspund la întrebări diferite se găsește în ghidul nostru despre ce spune un raport de biopsie de măduvă osoasă.

Studiile proteice se fac în paralel: electroforeză serică și urinară cu imunofixare, plus lanțuri ușoare libere serice. Panelul declară obligatorie monitorizarea electroforezei serice și a imunofixării după finalizarea tratamentului și spune că un raport anormal al lanțurilor ușoare libere serice la diagnostic face parte din evaluarea inițială, deoarece aduce informații prognostice. Rezumatul PDQ al NCI notează că aproximativ 25% dintre pacienții cu plasmocitom izolat al osului au proteină M detectabilă în ser sau urină și că aceasta dispare de obicei după radioterapie adecvată asupra leziunii.

Apoi imaginistica, unde diagnosticul este cel mai des făcut sau desființat. O examinare scheletică simplă nu este suficientă singură: panelul afirmă că examinările scheletice „nu sunt suficient de sensibile pentru a detecta leziunile osoase litice precoce”, iar rezumatul NCI notează că RMN poate releva leziuni osoase nesupuse, nedetectate pe radiografiile standard. Așadar, pe lângă examinarea scheletică sau CT, panelul consideră RMN sau PET-CT necesare pentru a exclude leziuni suplimentare și cel puțin una dintre ele obligatorie.

PET-CT poate arăta leziuni suplimentare cu implicații terapeutice la 33% până la 55% dintre pacienții cu plasmocitom osos solitar presupus (Caers et al., 2018). Aceasta nu este o rafinare a diagnosticului. Este un diagnostic diferit, cu un tratament diferit.

Când măduva nu este chiar curată

Infiltrarea minimă a măduvei cu celule plasmatice clonale, sub 10%, „a fost considerată în continuare compatibilă cu diagnosticul de SP”. Tabelul IMWG 2014 conține o notă de subsol conform căreia un plasmocitom solitar cu 10% sau mai multe celule plasmatice clonale este considerat mielom multiplu, motiv pentru care pragul este o reclasificare, nu un grad.

Urma nu este cosmetică. „La diagnostic, prezența infiltrației minime a măduvei osoase cu celule plasmatice clonale este un factor prognostic puternic” (Caers et al., 2018). IMWG estimează progresia la mielom în trei ani la aproximativ 10% pentru un plasmocitom solitar, față de 60% pentru o leziune osoasă cu implicare minimă a măduvei și 20% pentru una extramedulară (Rajkumar et al., 2014, reprodus în Caers et al., 2018). O urmă de clonă în măduvă modifică cazul de șase ori la trei ani.

Citometria în flux a măduvei ascuțește aceeași imagine. În datele raportate de panel, 71% dintre pacienții cu plasmocitom osos solitar și citometrie în flux pozitivă a măduvei au evoluat spre mielom, față de 8% dintre cei cu flux negativ, cu o mediană a timpului până la progresie de 26 de luni în grupul pozitiv.

Ce este tratamentul și de ce monitorizarea durează ani

„Radioterapia este tratamentul standard pentru SBP și EMP”, iar recomandarea panelului este o doză totală fracționată de 40 până la 50 Gy, cu o margine de cel puțin 2 cm (Grad 1A). Rezumatul NCI descrie de asemenea radioterapia direcționată către leziune ca tratament pentru plasmocitomul izolat al osului și notează că mielomul este potențial vindecabil când se prezintă astfel. De asemenea, notează că majoritatea pacienților dezvoltă în cele din urmă boală diseminată, aproape 50% dintre ei în termen de doi ani de la diagnostic, motiv pentru care supravegherea începe imediat, nu la al cincilea an.

Așadar, tratamentul activ este scurt și local, iar apoi cazul nu se închide. Urmărirea are un rol: electroforeza, imunofixarea și lanțurile ușoare libere continuă să fie repetate mult timp după ce câmpul de radiații s-a răcit, deoarece o paraproteină în creștere este modul în care progresia se anunță înainte de simptome.

Cum citește Healz un diagnostic construit pe absență

Raportul de măduvă, electroforeza proteică și imaginistica whole-body au sens doar citite unele față de altele. De obicei sosesc câte o scrisoare pe rând, la săptămâni distanță, fiecare dintr-un departament diferit. Healz le ține într-un singur chat, nu în zece aplicații și trei portaluri.

Healz este echipat cu Frontier AI, așa că cazul este lucrat ca un întreg: afirmația de clonalitate de pe biopsia leziunii este citită față de procentul din măduvă, iar imaginistica este citită pentru ceea ce a fost comandată să excludă, nu doar pentru ceea ce a găsit.

Healz este echipat cu tehnologie root-cause, așa că nu se oprește la prima etichetă. „Solitar” este o afirmație, iar întrebările pe care o consultație grăbită le sare sunt cele care o testează: dacă măduva a avut atât aspirație, cât și trefină, dacă s-a făcut citometrie în flux pe ea, dacă s-a privit dincolo de radiografiile simple. Verifică cazul încrucișat cu peste un milion de cazuri rare, așa că o prezentare care nu se potrivește perfect rămâne deschisă în loc să se închidă la primul cuvânt din raport.

Memoria Healz extrage faptele medicale din fiecare fișier încărcat, ține valorile anormale în prim-plan, datează fiecare constatare și le conectează de-a lungul lunilor, astfel încât un nivel de paraproteină de dinainte de radioterapie stă lângă cel recoltat un an mai târziu, în loc să fie în două portaluri separate. Un cancer ai care citește un raport de anatomie patologică față de restul dosarului transformă o a doua opinie într-o întrebare despre întregul caz. Puteți aduce un medic certificat de board în același chat pentru o a doua opinie.