Masse de la région pinéale chez l'adolescent : germinome et ses marqueurs

Pourquoi une masse si petite bloque tout le cerveau

La glande pinéale est attachée à l'arrière du toit du troisième ventricule, juste à côté du canal étroit qui évacue le liquide. Un germinome qui se développe vers l'avant depuis cette zone peut obstruer ce canal, ce qui explique l'élévation de la pression (Eye and Brain, 2023).

L'hydrocéphalie dans les tumeurs de la région pinéale est généralement causée par l'obstruction de l'aqueduc cérébral par la tumeur, selon une revue de 2023 sur le germinome pinéal publiée dans la revue Eye and Brain, qui l'estime à environ 90 % des patients au moment de la présentation et cite une série où 43 patients sur 56, soit 81 %, avaient une confirmation radiographique. L'œdème papillaire, le gonflement au fond de l'œil produit par l'élévation de la pression, est retrouvé dans environ 60 % des tumeurs de la région pinéale.

Le résumé PDQ du NCI sur les tumeurs germinales du système nerveux central de l'enfant note que les patients porteurs de tumeurs de la région pinéale ont généralement une histoire symptomatique plus courte que ceux ayant des tumeurs de la région suprasellaire ou des noyaux gris centraux, avec une hypertension intracrânienne et une diplopie liées à la compression tectale et aqueducale. Notre article sur les céphalées qui justifient une imagerie cérébrale explique comment une céphalée de pression se distingue d'une céphalée ordinaire.

Ce que des yeux qui ne regardent plus vers le haut disent à l'équipe

Les signes oculaires localisent la lésion avant toute imagerie, car les structures qui contrôlent le regard vertical siègent dans le mésencéphale dorsal, immédiatement sous la glande pinéale.

Regroupés, ils constituent le syndrome de Parinaud, et la revue Eye and Brain le rapporte chez jusqu'à 75 % des patients. Le signe le plus caractéristique est une paralysie supranucléaire de l'élévation conjuguée du regard, présente chez 69,7 % des patients, le regard vers le bas étant généralement épargné. À côté : des pupilles semi-dilatées qui réagissent mal à la lumière mais se contractent encore pour la vision de près, appelée dissociation lumière-near ; un nystagmus de convergence-rétraction, où la tentative de regarder vers le haut attire les yeux vers l'intérieur et vers l'arrière ; et une rétraction de la paupière supérieure, connue sous le nom de signe de Collier. La diplopie survient chez 74,3 % des patients. Le NCI cite le syndrome de Parinaud, c'est-à-dire une altération du regard vertical, un nystagmus de convergence et une dissociation de la réponse pupillaire à la lumière et à la vision de près, ainsi que des céphalées et des nausées et vomissements, parmi les signes propres aux masses de la région pinéale et du troisième ventricule postérieur. Le signe de Collier provient de la revue Eye and Brain, pas de cette liste.

Un déficit du champ visuel signale autre chose : la revue Eye and Brain note qu'il suggère une tumeur bifocale avec extension suprasellaire sur le chiasma optique. Certains patients présentent des lésions à la fois dans les régions suprasellaire et pinéale, et le NCI note que la seconde lésion est souvent asymptomatique et découverte à l'IRM. Dans l'atteinte suprasellaire, le diabète insipide par déficit en hormone antidiurétique survient chez 70 % à 90 % des patients et est le symptôme sentinelle le plus fréquent, selon le NCI ; la revue Eye and Brain le situe à jusqu'à 41 % des germinomes pinéaux et 93 % des germinomes suprasellaires.

Une douzaine de tumeurs différentes peuvent siéger là

La région pinéale est le site d'origine le plus fréquent des tumeurs germinales du système nerveux central de l'enfant, à 45 %, la région suprasellaire venant en second à 30 %, selon le NCI. Dans les pays occidentaux, ces tumeurs culminent entre 10 et 19 ans, et les patients masculins ont une prépondérance de primitifs de la région pinéale.

Ce que l'imagerie ne peut trancher, c'est de quelle tumeur il s'agit. La famille des tumeurs germinales se divise en germinome et en tumeurs germinales non germinomateuses, que le NCI énumère comme le carcinome embryonnaire, la tumeur du sac vitellin, le choriocarcinome, le tératome mature ou immature, le tératome avec malignité de type somatique et la tumeur germinale mixte. Hors de cette famille, la même localisation abrite le pinéoblastome et le pinéocytome, qui naissent des cellules propres à la glande pinéale, les gliomes tectaux et le lymphome du système nerveux central. La revue Eye and Brain indique que la tomodensitométrie et l'IRM ont une valeur prédictive de 85 % à 90 % pour les tumeurs germinales mais ne peuvent pas complètement séparer les germinomes et lymphomes du système nerveux central des autres tumeurs, ce qui explique pourquoi l'imagerie seule ne suffit généralement pas à conclure le bilan.

Les kystes pinéaux bénins, qui ne sont pas des tumeurs, sont fréquents : une étude de 2007 sur 100 jeunes volontaires sains en IRM haute résolution a trouvé des kystes pinéaux chez 23 %, diamètre maximal moyen 4,3 millimètres (extrêmes 2 à 14), un taux que les auteurs disaient conforme aux études autopsiques antérieures ; les deux sujets suivis à long terme n'ont montré aucun changement (Pu et al., AJNR American Journal of Neuroradiology, 2007). Les tumeurs germinales surviennent aussi en dehors du cerveau, et les mêmes marqueurs y jouent un rôle similaire, comme le expose notre article sur les tumeurs germinales de l'ovaire chez la femme jeune.

Les marqueurs qui peuvent fixer le plan avant toute biopsie

L'AFP, alpha-fœtoprotéine, et la bêta-hCG, sous-unité bêta de l'hormone chorionique gonadotrope, sont les deux marqueurs les plus utiles, et le NCI précise qu'ils sont dosés à la fois dans le sérum et dans le liquide céphalorachidien. Un marqueur peut être élevé dans un seul des deux compartiments, c'est pourquoi les deux sont prélevés.

Ce qu'ils peuvent faire, c'est retirer la biopsie de la séquence, et le NCI énonce cette voie deux fois avec des conditions différentes : une biopsie est souvent nécessaire sauf lorsque les caractéristiques d'imagerie typiques sont présentes et que des marqueurs élevés sont trouvés dans le sérum et/ou le liquide spinal, et, séparément, que si le liquide céphalorachidien préopératoire peut être obtenu en toute sécurité et que des marqueurs élevés sont trouvés, une confirmation histologique peut ne pas être nécessaire. Un tableau de marqueurs clairement élevés éloigne du germinome pur et oriente vers une tumeur non germinomateuse, que le NCI traite comme une maladie distincte avec son propre protocole, et l'AFP est élevée dans les tumeurs du sac vitellin, selon la revue Eye and Brain. L'orientation est celle du NCI, et la revue apporte le contrepoids : même des germinomes pathologiquement purs peuvent avoir une bêta-hCG supérieure à 50 mIU/mL.

Ce qu'ils ne peuvent pas faire, c'est confirmer un germinome. Le résumé patient du NCI le dit directement : les taux de marqueurs tumoraux ne sont pas utilisés pour diagnostiquer les germinomes. Ce n'est pas la contradiction que cela paraît à côté de la voie sans biopsie : des marqueurs élevés peuvent identifier une tumeur non germinomateuse sans tissu, mais aucune valeur de marqueur ne prouve un germinome. Les germinomes peuvent sécréter de petites quantités de bêta-hCG, généralement inférieures à 50 mIU/mL, la même quantité que 50 UI/L, et la revue Eye and Brain note qu'aucun seuil universel strict n'a été établi. Le NCI dit que les taux utilisés pour séparer le germinome des tumeurs non germinomateuses, 50 UI/L en Europe et 100 UI/L en Amérique du Nord, sont discutables. Les tératomes s'accompagnent généralement de marqueurs négatifs, ce que la revue Eye and Brain affirme sans détour, bien que le tableau des marqueurs du NCI lui-même permette à l'AFP d'être équivoque dans le tératome immature et positive lorsqu'un tératome immature comporte des composants malins.

Ainsi, lorsque les marqueurs sont négatifs, modérément élevés en dessous des critères diagnostiques, ou atypiques, une biopsie endoscopique ou ouverte est nécessaire pour poser un diagnostic définitif, selon le NCI.

Pourquoi le bilan explore toute la colonne

Ces tumeurs essaiment dans le liquide céphalorachidien. En plus de l'IRM cérébrale entière, une IRM de la colonne vertébrale est requise, selon le NCI, et une cytologie positive du liquide céphalorachidien ou des métastases de chute, c'est-à-dire des dépôts sous-arachnoïdiens spinaux ou crâniens, comptent comme maladie métastatique. La revue Eye and Brain rapporte des métastases de chute chez jusqu'à 30 % des tumeurs pinéales et 11 % des germinomes au moment de la présentation.

La revue Eye and Brain préfère l'IRM de la colonne avant la ponction lombaire, car la ponction elle-même peut produire un rehaussement dural artefactuel qui se lit comme une maladie, bien que la même revue note que Mark et al. ont trouvé ce rehaussement chez seulement 3,9 % des patients imagés après une ponction. Et le NCI précise que le liquide céphalorachidien ventriculaire ne remplace pas la cytologie de stadification. La cytologie n'est pas non plus fiable pour le diagnostic : la revue Eye and Brain rapporte des cellules tumorales dans le liquide chez seulement 38 % des germinomes.

Le stade détermine le champ d'irradiation. Le NCI rapporte d'excellents résultats dans le germinome métastatique traité par irradiation craniospinale de 24 Gy plus un boost local, un champ bien plus large que celui nécessaire à une maladie localisée.

Une seule opération pour la pression et le tissu

Lorsqu'une biopsie est nécessaire, une seule voie résout souvent les deux problèmes. Une procédure neuroendoscopique unique peut prélever le liquide céphalorachidien pour les marqueurs, réaliser une ventriculostomie du troisième ventricule pour soulager l'hydrocéphalie, et biopsier la tumeur, selon la revue Eye and Brain, qui cite la série endoscopique de Hayashi et al. : 96,6 % de précision diagnostique pour les tumeurs germinales, 169 tumeurs sur 175. Les limites sont aussi nommées : la biopsie peut manquer une composante tératomateuse, et un saignement ventriculaire peut obscurcir la vue.

Les germinomes sont des tumeurs hautement chimiosensibles et radiosensibles, selon le NCI, et cette sensibilité est délibérément mise à profit pour réduire l'irradiation : une chimiothérapie néoadjuvante permet de réduire les doses et les volumes de radiothérapie. Pour le germinome localisé, le NCI décrit une irradiation couvrant tout le système ventriculaire à 24 Gy suivie d'un boost au site primitif de 30 à 40 Gy, et dans l'essai ACNS1123 du Children's Oncology Group, les patients avec une réponse complète à la chimiothérapie ont reçu 18 Gy d'irradiation de l'ensemble des ventricules avec un boost de 12 Gy. La radiothérapie focale seule n'est pas recommandée, car le NCI indique qu'elle entraîne des rechutes ventriculaires. Chaque gray retiré du plan est retiré d'un cerveau qui a des décennies d'utilisation devant lui.

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